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| 名前※ |
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| 名前（フリガナ） |
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| 電話番号※ |
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| メール※ |
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| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| 生年月日※ |
年
月
日
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| 身長※ |
ｃｍ |
| スリーサイズ・バスト※ |
ｃｍ |
| スリーサイズ・ウエスト※ |
ｃｍ |
| スリーサイズ・ヒップ※ |
ｃｍ |
| バスト・カップ※ |
Ａカップ
Ｂカップ
Ｃカップ
Ｄカップ
Ｅカップ
Ｆカップ以上
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| くつのサイズ※ |
ｃｍ |
| コンパニオンの経験※ |
あり
なし
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トーク経験の内容
（コンパニオン経験ありの方のみ） |
例：イベント名・トーク内容・トーク時間など
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| メッセージ |
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| 添付ファイル※ |
1枚あたり720×480ピクセル、600KB以下でお願いします。
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